Приложение
к Правилам отбора образцов (проб)
для проведения исследований (испытаний)
и измерений пищевой продукции
при применении и исполнении
требований технических регламентов
Евразийского экономического союза
(форма)
Акт
отбора образцов (проб) пищевой продукции
от __________ 20__ г. N __
Период отбора __________ - _____________
(начало) (окончание)
Мною, ______________ ______ ______________ __________________________,
(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица, осуществившего отбор)
на (в) ______________ ______ ______________ __________________________
(объект (место отбора), адрес (при наличии) места отбора)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф.И.О. представителя хозяйствующего субъекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
имеющего отношение к отбираемой пищевой продукции)
отобраны образцы (пробы) ______________ ______ ______________ ___________
(наименование пищевой продукции)
Цель отбора образцов (проб) ______________ ______ ______________ ________
(оценка соответствия пищевой продукции,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
государственный контроль (надзор) за соблюдением требований
технических регламентов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Евразийского экономического союза - указать нужное)
Наименование заявителя (в случае проведения отбора в целях оценки
соответствия) или органа государственного контроля (надзора) (в случае
проведения отбора в целях государственного контроля (надзора)), место
нахождения (адрес) ______________ ______ ______________ _________________
Отбор образцов (проб) осуществлен в соответствии с ______________ _________
(документ,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в соответствии с которым осуществлен отбор)
на соответствие ______________ ______ ______________ ___________________
(документ (с указанием пунктов, устанавливающих
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нормированные значения назначенных показателей), на соответствие
______________ ______ ______________ ____________________ _________
требованиям которого проводятся исследования (испытания) и измерения)
Идентификационные сведения об образцах (пробах):
N п/п Наименование образца (пробы) пищевой продукции Изготовитель <*> Штриховой код продукции, товаросопроводительные документы, номер партии продукции и другая информация (при наличии) Единица измерения Размер партии (остаток на момент отбора) Дата изготовления и (или) срок годности пищевой продукции Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных лабораторных образцов (проб) для исследований (испытаний) и измерений Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных контрольных образцов (проб) Цель исследований (испытаний) и измерений (программа исследований (испытаний) и измерений) или назначенные для определения показатели
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--------------------------------
<*> Указываются наименование изготовителя, его место нахождения (адрес
юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности по
изготовлению продукции (для юридического лица), фамилия, имя и отчество
(при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления
деятельности по изготовлению продукции (для физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя).
Результаты внешнего осмотра продукции ______________ ______ ______________
(количество осмотренных единиц
______________ ______ ______________ ____________________ _________
пищевой продукции, описание транспортной, потребительской упаковки (тары)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и маркировки осмотренной пищевой продукции, наличие видимых
______________ ______ ______________ ____________________ _________
дефектов, соответствие партии пищевой продукции по качеству, упаковке
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и маркировке сведениям, указанным в товаросопроводительных документах,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о результатах дозиметрического контроля, наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и тип средства измерения, свидетельство о поверке)
Условия и место хранения ______________ ______ ______________ ___________
(состояние места хранения, значения параметров
______________ ______ ______________ ____________________ _________
микроклимата при хранении и транспортировке пищевой продукции)
Отобранные лабораторные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),
опечатаны и направлены для проведения лабораторных исследований (испытаний)
и измерений в ______________ ______ ______________ ____________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(центра) или иной испытательной лаборатории)
Отобранные контрольные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),
опечатаны и находятся ______________ ______ ______________ ______________
(указать место нахождения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
контрольных образцов (проб))
Иные сведения ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ___________ ___________________ ______________ _______
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)
осуществившего отбор)
______________ ___________ ___________________ ______________ _______
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)
в присутствии которого
осуществлялся отбор)
Акт отбора образцов (проб) составлен в ___ экземплярах:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(лица (организации), в которые направляются экземпляры акта отбора
______________ ______ ______________ ____________________ _________
образцов (проб) пищевой продукции
