______________ ______ ______________ _________________
(наименование, адрес, ОГРН, ИНН медицинской организации,
телефон, электронный адрес)
АКТ
отбора образцов медицинских изделий
от "__"________ 20__ г.
Комиссия в составе: председатель ____________, члены комиссии _____________, ______________, __________ на основании приказа от "__"____ 20__ г. N ____ составила настоящий акт отбора медицинских изделий:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность в сфере обращения медицинских изделий, где производится отбор образцов медицинских изделий).
Адрес места нахождения ______________ ______ ______________ _____________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя, осуществляющего обращение медицинских изделий)
Адрес, где производится отбор образцов медицинских изделий ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Вид проверки ______________ ______ ______________ ________________
Сроки проверки ______________ ______ ______________ ______________
Цель отбора образцов ______________ ______ ______________ _________
Наименование медицинского изделия (с указанием серии, лота, заводского номера, номера и даты регистрационного удостоверения, количества отобранных образцов)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Заключение комиссии
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Председатель комиссии ______________ ______ _____________
должность подпись фамилия, и.о.
Члены комиссии: ______________ ______ _____________
должность подпись фамилия, и.о.
______________ ______ _____________
должность подпись фамилия, и.о.
от организации, индивидуального предпринимателя, где производится отбор образцов медицинских изделий:
______________ ______ ______________ _________
(подпись) (Ф.И.О.)
