Приложение 1
к МУ 1.2.2742-10. 1.2.
Гигиена, токсикология, санитария.
Порядок отбора проб для выявления и
идентификации наноматериалов в растениях.
Методические указания
АКТ ОТБОРА ПРОБ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ______________ ______ ______________ __________________________
телефон: ________ факс: ___________ электронная почта: ____________________
АКТ
отбора проб растительной продукции
N ___ /______ от "___" _______________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт) ______________ ______ ____________________
Место отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и адрес поля (участка), предприятия, хранилища (склада)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или N транспортного средства, его местонахождение; при отборе проб
дикорастущих растений указывается место произрастания)
Мною (нами), ______________ ______ ______________ _____________________
(представитель(ли) органа Роспотребнадзора; ф.и.о.)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(указать должность, ф.и.о. производителя, поставщика
продукции или его представителя)
проведен отбор проб ______________ ______ ______________ ________________
(указать наименование продукции)
Размер партии: ______________ ______ _____________, дата поступления ______
(масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)
Свидетельство о государственной регистрации N _______ от __________________
Декларация изготовителя N _______ от ______________ ______ _______________
Товарно-транспортная накладная N ____________ от ______________ ___________
отсутствие документов ______________ ______ ______________ ______________
(указать каких)
Продукция произведена ______________ ______ ______________ ______________
(страна происхождения, наименование изготовителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
номер завода, дата изготовления)
срок годности ______________ _____________
Результат осмотра продукции ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(внешний вид, запах, целостность упаковки, соответствие маркировки,
температура внутри продукта и т.д.)
Цель проведения исследований:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(экспертиза безопасности продукции, плановый контроль и надзор;
выявление последствий техногенной аварии или иной нештатной ситуации)
Количество образца, единицы измерения ______________ ______ ______________
Проба отобрана методом ______________ ______ ______________ _____________
Способ консервации пробы ______________ ______ ______________ ___________
Общее число отобранных повторов образцов ______________ ___________________
из них контрольных ______________ ______ ______________ _____________
из них лабораторных ______________ ______ ______________ ____________
Пробы отобраны в ____________ часов ________________ мин. _________________
В количестве ___________, пронумерованы и опломбированы (опечатаны) _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать порядок нумерации проб, номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование лаборатории)
для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов),
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по которым необходимо провести исследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отметка о порядке хранения или обращения продукции)
Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(учреждение - получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)
Дата отправки проб ______________, время: _____________ ч ____________ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
(подпись) (ф.и.о.)
Подпись производителя/поставщика продукции или его представителя:
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
(подпись) (ф.и.о.)
Подпись представителя организации, осуществлявшей отправку, доставку проб
в лабораторию
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
(подпись) (ф.и.о.)
Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен
(направлен):
1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию после получения
предварительного результата;
2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего
отбор проб;
3-й экземпляр предоставлен производителю/поставщику продукции или его
представителю.
