Приложение 1
к Методическим рекомендациям
Роспотребнадзора от 24.05.2010
N МР 1.2.2640-10
(обязательное)
АКТ ОТБОРА ПРОБ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
телефон: ______________ __________ факс: ______________ ___________________
электронная почта: ______________ ______ ______________ _________________
АКТ
отбора проб продукции
N 00-00-__/___________ от "__" ___________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт) ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и адрес предприятия, хранилища (склада)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или N транспортного средства, его местонахождение)
Мною (нами), ______________ ______ ______________ ____________________,
(представитель(ли) органа Роспотребнадзора; Ф.И.О.)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(указать должность, Ф.И.О. производителя, поставщика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
продукции или его представителя)
проведен осмотр ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование продукции)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Размер партии: ______________ ______ _____________, дата поступления ______
(масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы ______________ ______ ______________ _________
(ненужное зачеркнуть)
Санитарно-эпидемиологическое заключение N _____________ от _______________,
Декларация изготовителя о качестве и безопасности N ______________ ________
от ______________ ______ ______________ ____________________ _______,
(для продукции импортного происхождения)
Товарно-транспортная накладная N ______________ _______ от _______________,
отсутствие документов ______________ ______ ______________ ______________
(указать, каких)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Продукция изготовлена ______________ ______ ______________ ______________
(страна происхождения, наименование изготовителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер завода, дата изготовления)
Срок годности ______________ ______ ______________ ____________________
Результат осмотра продукции ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Цель проведения лабораторных исследований продукции ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в порядке планового контроля и надзора; подозрение на опасность
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в санитарном отношении; получение информации о несоответствии;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушение условий хранения и транспортирования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Пробы отобраны в ____________ ч ___________ мин., согласно ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать наименование документа)
в количестве ___________________, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование лаборатории)
для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов),
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по которым необходимо провести исследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отметка о порядке хранения или обращения продукции)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
______________ __________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ __________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись производителя/поставщика продукции или его представителя:
______________ __________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(учреждение - получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)
Дата отправки проб ______________, время: ___________ ч ______________ мин.
Способ отправки (доставки) проб: ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в
лабораторию:
______________ __________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен
(направлен):
1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего отбор
проб;
3-й экземпляр предоставлен производителю/поставщику продукции или его
представителю.
