Приложение
к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006
РД ССПБ-5
ФОРМЫ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ В СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ В ОБЛАСТИ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РД ССПБ-5
Форма 1
(обязательная)
АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
для проведения сертификационных испытаний
от ___________
на соответствие требованиям
______________ ______ ______________ __________________________.
обозначение нормативных документов (ГОСТы, НПБ и др.)
На ______________ ______ ______________ ________________________
наименование предприятия и адрес места отбора образцов
______________ ______ ______________ ____________________ ______
должность, инициалы, фамилия лица, уполномоченного на отбор образцов
отобраны образцы продукции, изготовленной по
______________ ______ ______________ __________________________,
НД (технические условия, ТД изготовителя и т.п.)
принятой...
Отобранные образцы по конструкции, составу и технологии изготовления
идентичны продукции, поставляемой потребителю.
┌─ ─┬────────── ─┬───── ─┬──── ─┬───── ─┬─── ─┬─────────────────────┐
│ N │Наименование│Единица│ N │Размер │Дата │ Количество (масса) │
│п/п│ продукции │измере-│партии│партии │изго-│ отобранных образцов │
│ │ │ния │ │(коли- │тов- ├─────── ─┬───────────┤
│ │ │ │ │чество)│ления│ для │контрольных│
│ │ │ │ │ │ │испытаний│ │
├───┼────────── ─┼───── ─┼──── ─┼───── ─┼─── ─┼─────── ─┼───────────┤
└── ┴─────────── ┴────── ┴───── ┴────── ┴──── ┴──────── ┴───────────┘
Отбор образцов производится в соответствии с решением по заявке
N ____ от ___________.
Отобранные образцы упаковываются ______________ ______ _____________,
вид упаковки
маркируются (этикеткой ОС, этикеткой завода-изготовителя) __________,
вид маркировки
комплектуются документацией ______________ ______ __________________
паспорт качества, ТУ, ГОСТ,
технические характеристики
и передаются в ОС в соответствии с условиями договора (контракта)
N ____ от __________.
Условия хранения (складские) ______________ ______ ________________.
Испытанные образцы подлежат (утилизации, возврату заказчику) _______.
Контрольные образцы подлежат (ответственному хранению в испытательной
лаборатории, у заказчика и т.п.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ
1. Наименование продукции, тип (марка) и т.п. ______________ _______.
2. Наименование страны-изготовителя ______________ _________________.
3. Наименование фирмы-изготовителя, юридический (фактический) адрес _
______________ ______ ______________ __________________________.
4. Коды: ОКП ______________ ______ ТН ВЭД ______________ ____________
______________ ______ ______________ __________________________.
5. Дополнительная информация (при необходимости) ____________________
______________ ______ ______________ __________________________.
ВЫВОДЫ
Представленная продукция идентифицирована (не может быть
идентифицирована) с образцом и (или) ее описанием
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ __________________________.
ОЗНАКОМЛЕН Подписи участников отбора
______________ ____________ ______________ ___________
______________ ____________ ______________ ___________
представитель изготовителя, ______________ ___________
заявителя подпись материально-ответственного
лица, принявшего образцы
на ответственное хранение
М.П.
