Приложение В
к Стандарту отрасли
(утв. Указанием МПС РФ
от 19 июля 1996 г. N К-638у)
(обязательное)
ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
АКТ
отбора образцов
от "___" ________ 199_ г.
На ______________ ______ ______________ ___________________
наименование предприятия (заявителя)
нами ______________ ______ ______________ ____________________
должность, Ф.И.О. представителей
______________ ______ ______________ ________________________
отобраны для сертификационных испытаний образцы ПС, изготовленные
______________ ______ ______________ ________________________
обозначение и наименование НД, результаты наружного осмотра,
______________ ______ ______________ ________________________
принятые ОТК, N документа о приемке образцов
┌─────────────── ─┬──────── ─┬────────── ─┬───────── ─┬──────────┐
│ Наименование │Количество│ Дата │ Заводской │ Дата │
│ образцов │отобранных│изготовления│ номер │проведения│
│ │ образцов │ │отобранного│ отбора │
│ │ │ │ образца │ │
├─────────────── ─┼──────── ─┼────────── ─┼───────── ─┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
└──────────────── ┴───────── ┴─────────── ┴────────── ┴──────────┘
Представитель предприятия - Представитель Органа по
изготовителя сертификации (ИЦ)
_________ _________________ ______________ _____________
(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель инспекции -
приемки МПС РФ на предприятии
______________ _____________
(подпись) (инициалы, фамилия)
