комитетом РФ
по стандартизации и метрологии
государственного контроля и надзора,
утв. Распоряжением Госстандарта РФ
от 01.09.2003 N 99
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации
Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)
АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
"__"______________ 200_ г. ______________ ______ _______________
место составления акта
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными
стандартами и (или) обеспечением единства измерений - ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______,
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт
У ______________ ______ ______________ __________________________
наименование субъекта хозяйственной деятельности,
местонахождение
в присутствии ______________ ______ ______________ _________________
должности, фамилии, инициалы представителей
______________ ______ ______________ ____________________ ______
субъекта хозяйственной деятельности
отобраны образцы ______________ ______ ____________________ продукции
указать стадию жизненного цикла
для проверки на соответствие требованиям ______________ ______________
наименование,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
обозначение нормативного документа
Наименование проверяемой продукции Ед. изм. Наименование, номер и дата выдачи документа на партию продукции (номер изделия) Размер партии (в натуральном и стоимостном выражении в тыс. руб.) <*> Дата изготовления Кол-во (шт.) или масса (кг) отобранных образцов (проб)
для идентификации (технического осмотра) для испытаний
1 2 3 4 5 6 7
--------------------------------
<*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов
(проб) продукции в ______________ ______ ______________ ____________
наименование аккредитованной испытательной
______________ ______ ______________ ____________________ ______
лаборатории (центра), местонахождение
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности
в ____-дневный срок.
Государственный инспектор ______________ ______ ____________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки:
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Представители субъекта хозяйственной деятельности:
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
______________ ______ ______________ __________________________
должность подпись инициалы, фамилия
