Приложение N 5
к Правилам организации проведения
лабораторных исследований (испытаний)
при осуществлении ветеринарного
контроля (надзора)
(форма)
АКТ
отбора проб (образцов) воды
N _________ от "__" _________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заказчик, основание для проведения лабораторного исследования
(испытания) ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование и адрес заказчика, основание)
Наименование обследуемого объекта ______________ ______ ______________
(водоем, водоток, месторасположение)
Пробы (образцы) отобраны ______________ ______ ______________ ________
(Ф. И. О., должность представителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществляющего отбор проб (образцов))
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф. И. О. владельца объекта или его представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в соответствии с ______________ ______ ______________ __________________
(указать нормативную документацию на методы измерения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Цель лабораторного исследования (испытания) проб (образцов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Тип пробы (образца), метод отбора ______________ ______ ______________
(точечная, составная проба, проба
______________ ______ ______________ ____________________ _________
большого объема, отбор периодический, непрерывный, отбор проб
сериями - указать нужное)
Дата отбора проб (образцов) "__" ____________ 20__ г.
Время отбора проб (образцов) "__" часов "__" минут.
Устройство для отбора проб (образцов) Скорость
______________ ______ ______________ течения _________________
Условия хранения и условия доставки проб (образцов) к месту проведения
лабораторного исследования (испытания) ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Климатические условия окружающей среды ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(температура воздуха, погодные условия)
Сведения об отборе параллельных проб ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой
организацией и куда переданы на хранение)
Сведения об отборе контрольных проб ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой
организацией и куда переданы на хранение)
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществивший отбор проб (образцов) воды
______________ ____________ ____________________ ______________ ______
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
