Приложение 8
(к § 9 Инструкции)
АКТ ОБЩЕЙ ФОРМЫ
АКТ ФОРМИ
1. Станция ______________ ______ ______________ _________ железной дороги
Станцiя залiзницi
2. Поезд N ______ 3. на участке ______________ ______ _____________
N на дiльницi
4. "____"____________20___г.
"____"____________20___ р.
5. Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:
Опис обставин, що викликали складання акта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Станция отправления______________ ______ ______________ железной дороги
Станцiя вiдправлення залiзницi
7. Станция назначения ______________ ______ ______________ железной дороги
Станцiя призначення залiзницi
8. Дорожная ведомость ____________ от "___"________ 20___г.
Дорожня вiдомiсть _____________ вiд "___" _______ 20___р.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Вагон N _____ 10. Наименование багажа______________
Вагон N Найменування багажу
______________ ______ ______________ _______________________
11. Акт составлен в присутствии:
Акт складений у присутностi:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность/прiзвище, iм'я, по батьковi, посада)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи:
Пiдписи:
Число ______ месяц _____ год _____ часы ______ минуты
Число мiсяць рiк години хвилини
