Приложение N 11
к Правилам перевозки пассажиров
и их багажа на внутреннем
водном транспорте,
утвержденным Приказом Минтранса России от 05.05.2012 N 140
(п. 116)
Акт общей формы<1>
Речной порт (причал): г. Ярославль
Название судна "Княжна". Маршрут Москва - Нижний Новгород
12 августа 2019 года
Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц:
- капитан теплохода - Иванов А.А.
- фельдшер - Ильин Н.Н.
- пассажир - Кленов С.М.
Перевозчик ООО "Судоходная компания "Волга"
Речной порт (причал) отправления
г. Москва
Речной порт (причал) назначения
г. Нижний Новгород
Багажная квитанция N 111111111/22222
______________ ______ ______________ ____________________ _________
дата приема багажа к перевозке 11 августа 2019 г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование багажа (количество)
чемодан, сумка - 2 (два) места
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:
11.08.2019 в 10 часов 15 минут на борту теплохода "Княжна" пассажир Кленов
Сергей Михайлович, следующий по маршруту Москва - Нижний Новгород (билет
серия 333333 N 44444444), получил травму правой руки при падении на палубе
теплохода, который выполнял маневр по причаливанию в порту г. Ярославля.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи:
Капитан теплохода ______________ ________ А.А. Иванов
Фельдшер ______________ ________ Н.Н. Ильин
Пассажир ______________ ________ С.М. Кленов
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 116 Правил перевозки пассажиров и их багажа на внутреннем водном транспорте, утвержденных Приказом Минтранса России от 05.05.2012 N 140, обстоятельства, являющиеся основанием для имущественной ответственности перевозчиков, буксировщиков, грузоотправителей, грузополучателей, отправителей буксируемых объектов, получателей буксируемых объектов и пассажиров при осуществлении соответствующих перевозок, удостоверяются коммерческими актами или актами общей формы, составляемыми перевозчиками или буксировщиками по заявлениям грузоотправителей, грузополучателей, отправителей буксируемых объектов, получателей буксируемых объектов и получателей багажа.
В соответствии с п. 5 ст. 160 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации, п. 122 Правил перевозки пассажиров и их багажа на внутреннем водном транспорте, утвержденных Приказом Минтранса России от 05.05.2012 N 140, акты общей формы составляются в случае удостоверения обстоятельств, не предусмотренных пунктом 2 ст. 160 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации.
Согласно п. 123 Правил перевозки пассажиров и их багажа на внутреннем водном транспорте, утвержденных Приказом Минтранса России от 05.05.2012 N 140, о каждом несчастном случае, происшедшем с пассажиром, имеющим билет для проезда и находящимся на судне, составляется акт общей формы. Акт общей формы составляется в двух экземплярах, подписывается капитаном судна и заверяется судовой печатью. Первый экземпляр акта вручается пассажиру или в случае гибели пассажира его наследникам, второй экземпляр остается у перевозчика.
