УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________
(организация,
______________ __________________
в управлении которой находится
______________ __________________
многоквартирный дом)
______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
АКТ N ______
обследования жилого помещения
N ___, расположенного по адресу:
______________ ______ ______________,
по факту ущерба, причиненного
в результате затопления
г. ______________ ______ "___"___________ ____ г.
Комиссия в составе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О. представителя управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О. представителя организации, обслуживающей многоквартирный дом)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О. иного лица)
произвела обследование квартиры N ________ дома N _______, корп. _________,
ул. __________________, с целью выявления ущерба, причиненного затоплением.
При обследовании жилого помещения присутствовали также:
собственник (наниматель) поврежденного жилого помещения N _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., паспортные данные)
собственник (наниматель) вышерасположенного жилого помещения N ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О., паспортные данные)
В результате осмотра на месте установлено, что "___"___________ ____ г.
в результате затопления, причиной которого является ______________ ________
(обстоятельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
затопления жилого помещения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
жилому помещению N ___ нанесены следующие повреждения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
В результате осмотра вышерасположенного жилого помещения N ____________
установлено: ______________ ______ ______________ ____________________.
Ремонт должен быть произведен за счет ______________ _________________.
(собственника (нанимателя) вышерасположенного
жилого помещения либо обслуживающей организации)
Замечания присутствующих при обследовании жилого помещения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Настоящий акт составлен в ________ (__________) экземплярах.
Комиссия:
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Собственники (наниматели) жилых помещений:
кв. N ______________ ___________ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
кв. N ______________ ___________ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
