Приложение N 6
к Наставлению (пп. 57, 199)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
______________ _________________
(должность)
______________ _________________
(воинское звание (при наличии),
подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"____" __________ 20___ г.
АКТ
обследования автомобильной дороги, проведенного
с "__" по "__" _________ 20___ г., N ___
I. Общие сведения
1. Основание проводимого обследования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Основание включения дороги в План обследования: ____________________
3. Наименование дороги:
по учетным данным: ______________ ______ ______________ _________________
предлагаемое (при приеме бесхозяйного объекта): ______________ ____________
4. Идентификационный номер (если присвоен): ______________ ____________
5. Адрес и схема места расположения (приложение N 1 к настоящему
акту обследования): ______________ ______ ______________ ________________
6. Географические координаты расположения: ______________ _____________
7. Наименование пользователя: ______________ ______ __________________
8. Наименование балансодержателя: ______________ ______ ______________
9. Наименование организации, проводившей обследование:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
II. Характер использования
10. Соответствие требованиям, установленным пунктами 19 - 22
Наставления по организации дорожной деятельности в Вооруженных Силах
Российской Федерации: ______________ ______ ______________ ______________
11. Вид дороги по ее расположению: ______________ ______ _____________
12. Фактическое использование: ______________ ______ _________________
13. Необходимость изменения балансодержателя: ______________ __________
14. Предложения по дальнейшему использованию: ______________ __________
15. Наличие альтернативного проезда: ______________ ___________________
16. Необходимость выполнения работ по содержанию автомобильной дороги
до ее передачи: ______________ ______ ______________ ___________________
III. Транспортно-эксплуатационное состояние
17. Класс автомобильной дороги: ______________ ______ ________________
18. Категория автомобильной дороги: ______________ ______ _____________
19. Наличие и основные характеристики искусственных сооружений
(приложения N 2 и 3 к настоящему акту обследования):
N п/п Наименование Основные характеристики
1 2 3
20. Требуемый уровень содержания автомобильной дороги должен соответствовать установленному в таблице:
зимнее:
N п/п Участок автомобильной дороги, попикетно Требуемый уровень содержания
1 2 3
весенне-летне-осеннее:
N п/п Участок автомобильной дороги, попикетно Требуемый уровень содержания
1 2 3
21. Фактический уровень зимнего (весенне-летне-осеннего) содержания автомобильной дороги составляет:
N п/п Участок автомобильной дороги, попикетно Фактический уровень содержания
1 2 3
22. Состав требуемых работ согласно приложению N 4 к настоящему акту обследования:
Вид работ Участки дороги, попикетно
1 2
23. Исполнитель работ:
Наименование Работы
Вид Способ
1 2 3
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
IV. Заключение УТО военного округа
По п. 13 акта: ______________ ______ ______________ _________________
По п. 14 акта: ______________ ______ ______________ _________________
Начальник УТО военного округа ______________ ______ __________________
(воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
V. Позиция военного округа
По п. 14 акта: ______________ ______ ______________ ________________
Начальник штаба военного округа ______________ ______ _______________
(воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
VI. Заключение автодорожной службы
Департамента транспортного обеспечения
Министерства обороны Российской Федерации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
