Приложение 33
к Приказу Рослесхоза
от 07.05.2018 г. N 405
Образец
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА
(РОСЛЕСХОЗ)
______________ ______ ______________ _________________________
(полное наименование территориального органа Федерального агентства
лесного хозяйства)
тел./факс/e-mail
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес органа) (номер телефона, факса,
адрес электронной почты)
АКТ
обследования территории (лесного участка) на предмет
соблюдения обязательных требований
N _________________
"__" __________________ 20__ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Обследование начато "__" ______________ 20__ г. в "__" ч "__" мин.
Обследование завершено "__" ______________ 20__ г. в "__" ч "__" мин.
"__" ____________ 20__ г. __ ч __ мин. по адресу: ______________ __________
(дата и время проведения обследования) (адрес/место нахождения
обследуемой территории
(акватории))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
в соответствии ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
указывается основание проведения обследования территории
(лесного участка) - приказ (распоряжение)
от "__" ________ 20__ г. N ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
указываются полные реквизиты основания проведения обследования территории
(лесного участка)
начато обследование территории (лесного участка).
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (лесного участка):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (лесного участка):
фотографирование и иные процессуальные действия (указывать марку и
идентификационные параметры фотоаппарата и других используемых технических
средств):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Описательная часть:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории (лесного
участка), в том числе сведения о выявленных правонарушениях со ссылкой на
нормативный акт, устанавливающий обязательные требования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Объяснения лиц, участвовавших в обследовании территории (лесного участка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о лице(ах), допустившем(их) нарушения обязательных требований
(если такие сведения имеются):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Приложение к акту (фототаблица, план-схема, иные процессуальные документы):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (лесного участка):
1. ______________ ______ ______________ _________________________
фамилия, имя и отчество
2. ______________ ______ ______________ _________________________
фамилия, имя и отчество
__________ государственный инспектор ______________ ______ _______________
______________ ____________ ___________ "__" ________ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
