Приложение Б
к Рекомендациям
по учету и анализу дорожно-транспортных
происшествий на автомобильных дорогах
Российской Федерации
"Утверждаю"
Руководитель органа управления
автомобильными дорогами -
владелец автомобильной дороги
______________ ________ Ф.И.О.
подпись, дата
АКТ
обследования дорожных условий в месте совершения ДТП
Общие сведения о месте ДТП:
Республика ______________ ______ ______________ _______________________
Край ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Область ______________ ______ ______________ _________________________
Район ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Наименование дороги (улицы) ______________ ______ ______________ ________
Значение ______________ ______ ______________ ________________________
Категория ______________ ______ ___________________
Адрес км _______ + ________ м
Населенный пункт ______________ ______ ______________ __________________
Дорожно-эксплуатационная организация ______________ ______ _______________
Общие сведения о ДТП (по КОУ ДТП):
Дата и время совершения ДТП "__" ___________________ 20__ г. __ ч. ___ мин.
Вид ДТП ______________ _________
Последствия ДТП: погибло ________ чел.; ранено ___________ чел.
Дорожные условия в месте совершения ДТП и на подходах к нему (в
соответствии с Приложением Л):
Элементы плана, профиля дороги ______________ ______ ______________ ______
Объекты УДС на месте совершения ДТП ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Объекты, находящиеся в непосредственной близости от места совершения ДТП
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вид покрытия проезжей части: ______________ ______ ______________ ________
Состояние проезжей части: ______________ ______ ______________ __________
Ширина проезжей части, м: _____________ Ширина обочин, м: _________________
Ширина разделительной полосы, м: ______________ ______ ____________________
Освещение: ______________ ______
Результаты обследования недостатков транспортно-эксплуатационного состояния
в месте совершения ДТП и подходах к нему:
1. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________
Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр) ______________
Наименование измерительного прибора ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Номер свидетельства о поверке прибора: ______________ ______ _____________
Срок действия свидетельства: ______________ ______ ______________ ________
Фактическое значение параметра _________________
Ед. изм. ______________ _________
Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название стандарта, N пункта)
2. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________
Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)_______________
Наименование измерительного прибора ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Номер свидетельства о поверке прибора: ______________ ______ _____________
Срок действия свидетельства: ______________ ______ ______________ ________
Фактическое значение параметра _________________ Ед. изм. _________________
Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название стандарта, N пункта)
3. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________
Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр) ______________
Наименование измерительного прибора ______________ ______ ________________
Номер свидетельства о поверке прибора: ______________ ______ _____________
Срок действия свидетельства: ______________ ______ ______________ ________
Фактическое значение параметра ________________ Ед. изм. __________________
Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название стандарта, N пункта)
4. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________
Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)_______________
Наименование измерительного прибора ______________ ______ ________________
Номер свидетельства о поверке прибора: ______________ ______ _____________
Срок действия свидетельства: ______________ ______ ______________ ________
Фактическое значение параметра __________________ Ед. изм. ________________
Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.
Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название стандарта, N пункта)
Выводы о наличии/отсутствии недостатков транспортно-эксплуатационного
состояния в месте совершения ДТП и подходах к нему:
1. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________
(вид недостатка) (не выявлен,
выявлен)
2. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________
(вид недостатка) (не выявлен,
выявлен)
3. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________
(вид недостатка) (не выявлен,
выявлен)
4. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________
(вид недостатка) (не выявлен,
выявлен)
Мероприятия по устранению недостатков транспортно-эксплуатационного
состояния и ликвидации последствий ДТП:
1.______________ ______ ______________ ___________ сроки: _______________
2.______________ ______ ______________ ___________ сроки: _______________
3.______________ ______ ______________ ___________ сроки: _______________
4.______________ ______ ______________ ___________ сроки: _______________
Иные мероприятия по профилактике совершения ДТП:
1. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ________ сроки ______________ ______
2. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ________ сроки ______________ ______
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ________ сроки ______________ ______
Подписи лиц, участвовавших в обследовании дорожных условий:
Представитель дорожно-эксплуатационной организации ______________ _________
(должность, Ф.И.О.,
подпись)
Эксперты, проводившие измерения
(Указать организацию) ______________ _________
(должность, Ф.И.О.,
подпись)
Представители других организаций
(Указать организации) ______________ _________
(должность, Ф.И.О.,
подпись)
Дата составления "__" ___________ 20__ г.
