Приложение
к исковому заявлению
о возмещении ущерба,
причиненного заливом
квартиры
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________
(организации,
______________ __________________
в управлении которой находится
многоквартирный дом)
______________ __________________
(административный округ)
________________ /_______________
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
АКТ N ______
обследования места аварии
по адресу ______________ ____________
Комиссия в составе: ______________ ______ __________________,
(представитель управляющей организации,
ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
______________ ______ ______________ _______________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
______________ ______ ______________ _______________________,
(собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))
______________ ______ ______________ _______________________,
(собственник нижерасположенного поврежденного
жилого помещения (квартиры))
произвела обследование квартир N ______ и ______ дома N _________,
корп. ____, ул. ____________, г. _________, административный округ
__________, с целью выяснения причин аварии и описания повреждений
жилых помещений, вызванных аварией.
При обследовании указанных помещений присутствовали также
свидетели: ______________ ______ ______________ _______________,
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
______________ ______ ______________ _______________________.
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
Проверкой на месте установлено, что "____"____________ ____ г.
в результате ______________ ______ ______________ ______________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________:
1) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________;
2) нижерасположенному жилому помещению (квартире) нанесены
следующие повреждения: ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Меры, принятые по локализации последствий аварии и
причиненного ущерба: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Меры, принятые по устранению причин аварии: __________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
"___"_________ ____ г.
Подписали:
______________ _______ /__________________
______________ _______ /__________________
______________ _______ /__________________
Свидетели:
______________ _______ /__________________
______________ _______ /__________________
