1, 2, 3, 4-й экземпляр
(нужное обвести)
Акт N ___
обследования жилищно-бытовых условий
проживания несовершеннолетнего
органами опеки и попечительства
г. ________________ "__"_________ 20__ г.
Комиссия в составе ________________, __________________, __________________, (наименование органа опеки и попечительства, должность, Ф.И.О.), действующая на основании п. 11 ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", приказа от "__"________ 20__ г. N ___, проверила жилищно-бытовые условия проживания гр. Российской Федерации ______________ ___________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) "__"______ 20__ года рождения, документ, удостоверяющий личность: _______________ (название), ______________ ______ ______________ ___________________ (когда и кем выдан) обучающегося (или: работающего) в ______________ ______ ___________________ (наименование или Ф.И.О., адрес ИНН образовательной организации или работодателя) в (на) ___ классе (курсе, в должности) ______________ ______ _____________, проживающ___ по адресу: ______________ ______ ______________ _____________ квартира N ___________, на жилой площади ______________ ___________________ (собственник, наниматель, пользователь).
Дом принадлежит ______________ ______ ______________ _________.
Адрес (по месту регистрации): ______________ ___________________.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает гр. Российской Федерации ______________ ________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего), состоит из ___________________ комнат ______________ _______________ кв. м, размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, на _________________ этаже в ___-этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и тому подобное; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее): ______________ ______ ______________ __________________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________ ______ ______________ _________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ______________ ________.
На данной площади также проживают:
Фамилия, имя, отчество Место работы, должность, стаж работы; место учебы Год рождения Родственное отношение С какого времени проживает в данном населенном пункте Когда зарегистрирован по данному адресу
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека): ______________ ______ ______________ ________________.
Бытовые условия (наличие необходимой мебели, игровой зоны у детей, игрушек, книг, спортивных принадлежностей) ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Оценка ассортимента продуктов питания ______________ ____________
______________ ______ ______________ _______________________.
Необходимость в наличии одежды, обуви ______________ ____________
______________ ______ ______________ _______________________.
Примечания:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Заключение комиссии: ______________ ______ ____________________.
Подписи членов комиссии:
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
