Приложение N ____
к Исковому заявлению
о возмещении ущерба,
причиненного заливом
нежилого помещения (офиса)
в многоквартирном доме
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________
(организации,
______________ __________________
в управлении которой находится
______________ __________________
многоквартирный дом)
______________ __________________
(административный округ)
_____________ /_______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
АКТ N ______
обследования места аварии
по адресу ______________ ______ ______________
"___"_________ ____ г.
Комиссия в составе:
______________ ______ ______________ _______________________,
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
______________ ______ ______________ _______________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
______________ ______ ______________ _______________________,
(собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))
______________ ______ ______________ _______________________,
(собственник нижерасположенного поврежденного
нежилого помещения (офиса))
произвела обследование квартиры N _____ дома N ____, корп. ______,
ул. ________________, административный округ __________________, а
также нижерасположенного поврежденного нежилого помещения (офиса)
с целью выяснения причин аварии и описания повреждений помещений,
вызванных аварией.
При обследовании указанных помещений присутствовали также
свидетели:
______________ ______ ______________ _______________________,
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
______________ ______ ______________ _______________________.
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)
Проверкой на месте установлено, что "___"____________ _____ г.
в результате
______________ ______ ______________ ________________________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________;
2) нижерасположенному нежилому помещению (офису) нанесены
следующие повреждения:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Меры, принятые по локализации последствий аварии и
причиненного ущерба:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Меры, принятые по устранению причин аварии:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Подписали:
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Свидетели:
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
