Приложение N 4
к Приказу Россельхознадзора
от 05.05.2017 N 421
форма
Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа)
АКТ N ____________
об уничтожении запрещенной к ввозу продукции
_______________ 20__ г. ______________ _________________
(место составления акта)
1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
составившего акт:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Сведения о незаинтересованных лицах:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Сведения о лице, у которого изъята (в соответствии с Актом
от ____________ N _________) запрещенная к ввозу продукция:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
должность и место работы, адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Вид (наименование) изъятой запрещенной к ввозу продукции, код ТН ВЭД
ЕАЭС <1> и ее количество:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(количество указывается цифрами и прописью)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Дата, время и место уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Способ уничтожения изъятой запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Информация о применении фото- и киносъемки, видеозаписи:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются дата и время проведения киносъемки, видеозаписи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись должностного лица, составившего акт: ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Подписи незаинтересованных лиц:
_____________ ______________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ ______________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Подпись лица или лиц, перевозящих, или сопровождающих, или осуществляющих
хранение или лица (лиц), которому принадлежит запрещенная к ввозу продукция
и которая уничтожается: ______________ ______ ______________ ____________
_____________ ______________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Отметка об отказе лица, у которого изъята запрещенная к ввозу продукция,
подписывать акт:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Материалы видеозаписи, фото- и киносъемки к Акту прилагаются.
--------------------------------
<1> Код по единой Товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза.
