Приложение
к Распоряжению
МЧС России от 08.08.2020 N 568
Согласовано Утверждаю
Директор Департамента Руководитель/заместитель руководителя
гражданской обороны и защиты органа исполнительной власти субъекта
населения МЧС России Российской Федерации
______________ Ф.И.О. ______________ Ф.И.О.
М.П. М.П.
АКТ N ___
обследования Объекта
______________ _________ "__" ________ 20__ г.
населенный пункт
Комиссия в составе:
Председатель комиссии - ______________ ______ ______________ ____________
(ФИО начальника ГУ МЧС России
по субъекту Российской Федерации)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(ФИО, должность)
Установила:
Объект: инв. N в реестре ЗС ГО МЧС России ______________ _____________,
инв. N ГУ МЧС России по ______________ ______ ______________ ___________,
(указание субъекта Российской Федерации)
расположенное по адресу: ______________ ______ ______________ __________.
(указать адрес)
Согласно проектной и иной технической документации является __________
_________, используется как ______________ ______ ______________ _______.
Инженерно-техническое оборудование:
1. Фильтровентиляционное помещение (оборудование) ___________________
отсутствует/имеется
2. Автономное электроснабжение (дизельэлектростанция) ________________
отсутствует/имеется
3. Помещения санитарных узлов ______________ ______ _________________
отсутствуют/имеются
4. Тамбур-шлюз, тамбуры, защитно-герметические двери _________________
отсутствуют/имеются
Документальное основание:
1. Паспорт ЗС ГО ______________ __________
отсутствует/имеется
Приложение: копии паспорта ЗС ГО (если имеется), а также выписки из
проектной и иной технической документации (с указанием N и даты),
заверенные печатью органа местного самоуправления или органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится
Объект.
Вывод: Объект не является ЗС ГО/является ЗС ГО.
Предложение: исключить Объект, расположенный по адресу: _____________, инв.
N ___ из журналов учета ЗС ГО.
Председатель комиссии -
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Дата) (Подпись) (Подпись)
Члены комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Дата) (Подпись)
М.П.
