Приложение N 1
к Инструкции по организации
деятельности подразделений
по делам несовершеннолетних
органов внутренних дел
Российской Федерации
Образец
АКТ
обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего
"__" __________ 20__ г. __________________
(населенный пункт)
Мной, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
совместно с ______________ ______ ______________ ______________________
(представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий)
системы профилактики
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(Ф.И.О., родственная связь, подпись лица,
в присутствии которого
______________ ______ ______________ ____________________ _________
проводилось обследование)
произведено обследование семейно-бытовых условий жизни
несовершеннолетнего(их) ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего(их) по адресу: ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Обследованием установлено, что семья состоит из ___ человек: ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Иные лица, проживающие в данном жилом помещении ______________ ____________
(Ф.И.О., год рождения,
занятость)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Общий заработок семьи: _____________ рублей на ______________ человек
Занимает жилую площадь ______________ ______ ______________ _____________
(размер жилой площади, в коммунальной или отдельной
квартире, частном домовладении)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их) ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(при необходимости указать, требуется ли косметический или
капитальный ремонт)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту, а также сезонной
одежды для несовершеннолетнего(их) ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Характеристика родителей ______________ ______ ______________ ___________
(занимаются ли они воспитанием детей, личное
поведение родителей,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных
правонарушений)
Взаимоотношения между членами семьи ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В связи с чем проводилось обследование ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение ______________ ______ ______________ _______________________
(выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы
профилактики
______________ ______ ______________ ____________________ _________
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности
принятия мер
______________ ______ ______________ ____________________ _________
профилактического или иного характера)
Обследование провели:
______________ ______ ____________________ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ______ ____________________ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ______ ____________________ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ______ ____________________ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
