Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 214
Трудового кодекса Российской Федерации
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование орг.)
АКТ N ____
дата (Город)
Об установлении факта уклонения ___________
(укажите Ф.И.О. работника)
от прохождения обязательного медицинского осмотра
Мной, ____________ (укажите Ф.И.О. и должность лица, составляющего акт), в присутствии ____________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) и __________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) составлен настоящий акт о нижеследующем:
Приказом от _______ (укажите реквизиты) ________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) направлен в ___________ (укажите наименование медицинского учреждения) для прохождения "__"_________ 20__ г. периодического медицинского осмотра, однако сего числа он в течение всего рабочего дня находился на своем рабочем месте на ______ (указать адрес).
Мои неоднократные требования проследовать в __________ (укажите наименование медицинского учреждения) для прохождения "__"______ 20__ г. медицинского осмотра _________ (укажите Ф.И.О. работника) проигнорировал без объяснения причин. Таким образом, приказ от ____ (указать реквизиты) не выполнен, периодический медицинский осмотр "__"______ 20__ г. ________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) не прошел.
Акт составлен в ________ (указать) экз. Первый экземпляр приобщается к приказу от ___ (указать реквизиты).
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись Ф.И.О.
От ознакомления с настоящим актом под расписку _______ (укажите Ф.И.О.
и должность работника) отказался, в связи с чем акт зачитан вслух.
Причин отказа от ознакомления с актом _____________ (укажите Ф.И.О. и
должность работника) не привел.
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
