Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 76
Трудового кодекса Российской Федерации
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование организации)
АКТ N __
дата (Город)
Об установлении факта появления на работе _____ (укажите Ф.И.О. работника)
с признаками опьянения
Комиссия, созданная в соответствии с резолюцией работодателя от ____ (указать реквизиты) в составе:
председатель комиссии _______________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ________ (укажите Ф.И.О. и должность),
составила настоящий акт о нижеследующем:
"__"____ 20__ г. в ___ часов ___ минут __________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) появился с признаками опьянения на своем рабочем месте _______________ (укажите точный адрес и место появления работника). У _______ (укажите Ф.И.О. работника) наблюдаются следующие признаки опьянения:
- запах алкоголя изо рта;
- неустойчивость позы;
- нарушение речи;
- выраженное дрожание пальцев рук;
- резкое изменение окраски кожных покровов лица;
- поведение, не соответствующее обстановке.
Медицинское освидетельствование _______ (укажите Ф.И.О. работника) не проводилось в связи с его отказом в присутствии членов комиссии.
От дачи объяснений __________ (укажите Ф.И.О. работника) отказался, однако факт нахождения в состоянии опьянения признал.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, комиссия считает, что __________ (укажите Ф.И.О. работника) сего числа подлежит отстранению от работы в соответствии с абз. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 76 Трудового кодекса Российской Федерации на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения.
Акт составлен в ____ (указать) экз.
Приложение: докладная записка ______ (укажите Ф.И.О. должностного лица работодателя) от _______ (укажите дату и номер) с резолюцией работодателя от ____ (указать реквизиты).
Председатель комиссии:
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии:
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись Ф.И.О.
От ознакомления под расписку с настоящим актом _______________ (укажите
должность и Ф.И.О. работника) отказался(-ась), в связи с чем акт зачитан
вслух.
Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _______ (укажите
должность и Ф.И.О. работника) мотивировал(-а) тем, что плохо себя
чувствует.
На автотранспорте работодателя в сопровождении __________ (указать
Ф.И.О., должность сопровождающего лица) _______ (укажите Ф.И.О. работника)
отправлен домой _______ (укажите адрес).
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
