Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно к ст. 212
Трудового кодекса Российской Федерации
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование орг.)
АКТ N __
дата (Город)
Об установлении факта уклонения __________________
(укажите Ф.И.О. работника)
от прохождения инструктажа по охране труда
и технике безопасности
Комиссия, созданная в соответствии с приказом от ____ (указать реквизиты) в составе:
председатель комиссии _______________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ________ (укажите Ф.И.О. и должность),
член комиссии ______________ ________ (укажите Ф.И.О. и должность),
составила настоящий акт о нижеследующем:
На основании ________ (укажите) в соответствии со ст. ___ Трудового кодекса Российской Федерации (указать) издан приказ от _____ (укажите реквизиты) об утверждении графика прохождения работниками инструктажа по охране труда и технике безопасности, в соответствии с которым ____________ (укажите Ф.И.О. работника) "__"_______ 20__ г. должен пройти указанный инструктаж в отделе по охране труда по адресу: ______________ (указать).
Однако "__"_______ 20__ г. _______ (укажите Ф.И.О. и должность работника) в течение всего рабочего дня находился на своем рабочем месте на ________ (указать место и адрес).
Требования членов комиссии проследовать в отдел по охране труда для прохождения инструктажа по охране труда и технике безопасности ________ (укажите Ф.И.О. и должность работника) проигнорировал без объяснения причин.
Таким образом приказ от _______________ (указать реквизиты) не выполнен, инструктаж ____________ (укажите Ф.И.О. работника) не прошел.
Акт составлен в ___ (указать) экз. Первый экземпляр приобщается к приказу от _____ (указать реквизиты).
Указанные в настоящем акте факты подтверждаем своими подписями:
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись Ф.И.О.
От ознакомления под расписку с настоящим актом _______________ (укажите
должность и Ф.И.О. работника) отказался(-ась), в связи с чем акт зачитан
вслух. Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _______ (укажите
должность и Ф.И.О. работника) ничем не мотивировал(-а)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________ ________ /_________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
