Акт
об отказе от подписи акта о выявлении бездоговорного
потребления тепловой энергии, теплоносителя
г. ______________ _______ "___"________ ___ г.
В соответствии с п. 8 ст. 22 Федерального закона от 27.07.2010
N 190-ФЗ "О теплоснабжении" представитель теплоснабжающей (теплосетевой)
организации ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
при осмотре ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование, назначение объекта)
по адресу: ______________ ______ _________________ установил бездоговорное
потребление тепловой энергии (теплоносителя) без заключения в установленном
порядке договора теплоснабжения (вариант: потребление тепловой энергии,
теплоносителя с использованием теплопотребляющих установок, подключенных к
системе теплоснабжения с нарушением установленного пункта _____ порядка
подключения; потребление тепловой энергии, теплоносителя после введения
ограничения подачи тепловой энергии в объеме, превышающем допустимый объем
потребления; потребление тепловой энергии, теплоносителя после предъявления
требования теплоснабжающей организации (теплосетевой) организации о
введении ограничения подачи тепловой энергии или прекращении потребления
тепловой энергии) посредством ______________ _____________ с использованием
______________ ______ ______________ ____________________.
(тип, вид, технические параметры теплопотребляющей установки)
На основании данного нарушения представитель теплоснабжающей
(теплосетевой) организации __________________ составил Акт о выявлении
бездоговорного потребления тепловой энергии, теплоносителя от "___"_______
___ г. N ____.
От подписания Акта о выявлении бездоговорного потребления тепловой
энергии, теплоносителя от "___"________ ___ г. N ____ потребитель (иное
лицо), осуществивший бездоговорное потребление тепловой энергии
(теплоносителя), отказался по причине ______________ _________________, что
подтверждают:
______________ ______ ______________ ____________________ ______,
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес, подпись незаинтересованного лица)
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
(Ф.И.О., паспортные данные, адрес, подпись незаинтересованного лица)
Представитель теплоснабжающей организации ______________ _________
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия представителя теплоснабжающей
организации.
"___"________ ___ г.
Лицо, составившее акт:
_____________ /_________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
