______________ ______ ______________ ____________________
(наименование организации, адрес, ОГРН, ИНН, КПП,
телефон, факс, адрес электронной почты)
Акт
об имуществе, утраченном в результате чрезвычайной ситуации
г. __________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе _________________, _______________, ________________
(должности, Ф.И.О.)
в связи с чрезвычайной ситуацией - ______________ ____________, случившейся
(описание ЧС)
с ___ час. ___ мин. "__"_____ ____ г. по ___ час. ___ мин. "__"_____ ____
г. в районе ___________ по адресу: _____________, провела осмотр и
инвентаризацию утраченного имущества и оформила следующий акт:
1. Объекты недвижимости:
1.1. Жилой дом (или: квартира, жилое помещение) площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
инженерные системы и коммуникации ______________ ______ _________________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
1.2. Гараж (или: машино-место или иное помещение для транспортных средств)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________;
1.3. Хозяйственная постройка ______________ ______ ______________ _______.
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________;
1.4. Производственная постройка ______________ ______ ___________________.
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
1.5. Сооружения ______________ ______ ______________ __________________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м (или иные характеристики),
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
2. Временные строения, сооружения, иные объекты:
2.1. Хозяйственная постройка ______________ ______ ______________ _______,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
2.2. Производственная постройка ______________ ______ ___________________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
2.3. Сооружения ______________ ______ ______________ __________________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м (или иные характеристики),
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
собственник (владелец) ______________ ______ ______________ ____________,
(Ф.И.О., наименование организации, ИНН)
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
материалы фундамента, стен, перекрытий, кровли ______________ ____________,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
3. Земельные участки:
3.1. Сельскохозяйственного назначения ______________ ______ _____________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
степень утраты - ______________ ______ ______________ __________________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
3.2. Земли поселений ______________ ______ ______________ ______________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
степень утраты - ______________ ______ ______________ __________________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
3.3. Иные участки ______________ ______ ______________ _________________,
(вид, назначение, фактическое использование)
площадью ___ кв. м,
расположенн___ по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
кадастровый номер ______________ ______ ______________ _________________,
инвентаризационной (кадастровой) стоимостью ______ (________) рублей,
степень утраты - ______________ ______ ______________ __________________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
4. Транспортные средства:
4.1. Автомобиль ______________ ______ ______________ __________________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска _________, госномер _______________, ВИН ______________ ______,
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
4.2. Мотоцикл ______________ ______ ______________ ___________________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, госномер _____________,
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
4.3. Моторная лодка (катер) ______________ ______ ______________ ________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, оценочной стоимостью ______ (__________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
4.4. Запасные части и принадлежности ______________ ______ ______________,
(вид, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, оценочной стоимостью ________ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
4.5. ГСМ ______________ ______ ______________ _______________________,
(вид, назначение)
объем _______, оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень утраты - ______________ ______ ______________ __________________.
5. Предметы длительного пользования (если предметов более одного, то
учитывается только самый новый):
Год выпуска Цена Степень утраты
(от 1 до 4)
1. Телевизор цветной └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
2. Телевизор └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
черно-белый
3. Средство мобильной └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
связи
4. Компьютер └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
5. Видеокамера └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
6. Радиоприемник └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
7. Холодильник └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
8. Морозильник └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
9. Стиральная машина └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
10. Микроволновая └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
печь
11. Посудомоечная └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
машина
12. Электропылесос └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
13. Швейная машина └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
14. Мебель └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
15. Другое _________ └───┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┘
(указать)
6. Сельскохозяйственная техника:
6.1. Трактор ______________ ______ ______________ ____________________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска __________, госномер _______________, ВИН ____________________,
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
6.2. Комбайн ______________ ______ ______________ ____________________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, госномер _____________,
оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
6.3. Другая ______________ ______ ______________ _____________________,
(модель, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, оценочной стоимостью ______ (__________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
6.4. Запасные части и принадлежности ______________ ______ ______________,
(вид, назначение, фактическое использование)
год выпуска _______, оценочной стоимостью ________ (________) рублей,
степень разрушения - ______________ ______ ______________ ______________,
восстановлению подлежит/не подлежит ______________ ______ _______________.
6.5. ГСМ ______________ ______ ______________ _______________________,
(вид, назначение)
объем _______, оценочной стоимостью ______ (________) рублей,
степень утраты - ______________ ______ ______________ __________________.
7. Утраченные продукты:
килограммов,
с точностью 0,1
1. Мука └────────┘
2. Крупа └────────┘
3. Макаронные изделия └────────┘
4. Говядина └────────┘
5. Свинина └────────┘
6. Мясо птицы └────────┘
7. Мясные консервы └────────┘
8. Рыба └────────┘
9. Рыбные консервы └────────┘
10. Молоко, л └────────┘
11. Масло сливочное └────────┘
12. Молочные консервы └────────┘
13. Сухое молоко └────────┘
14. Сухие сливки └────────┘
15. Масло растительное └────────┘
16. Маргарин и др. жиры └────────┘
17. Сахар └────────┘
18. Конфеты, шоколад └────────┘
19. Варенье, джем └────────┘
20. Печенье, пряники └────────┘
8. Утраченные одежда, обувь:
цена
1. __________________ └────────┘
2. __________________ └────────┘
3. __________________ └────────┘
4. __________________ └────────┘
5. __________________ └────────┘
6. __________________ └────────┘
9. Утраченные документы:
1. ______________ ______ ______________ ______________________,
2. ______________ ______ ______________ ______________________,
3. ______________ ______ ______________ ______________________.
Все предметы имущества, поименованные в настоящем Акте, комиссией
проверены в натуре в присутствии граждан ____________________,
_____________ внесены в опись, в связи с чем претензий к комиссии нет.
Итого по описи: количество порядковых номеров ______________ ______________
(прописью)
общее количество единиц фактически ______________ _________
(прописью)
на сумму, руб. фактически ______________ __________________
(прописью)
Председатель
комиссии: ______________ ______ __________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии:
______________ ______ __________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
______________ ______ __________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
______________ ______ __________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Граждане:
___________ _________ ______________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________ ______________ ______
(Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка подписи)
