Приложение N 5
к Порядку выдачи и учета бланков
сертификатов соответствия продукции,
для которой устанавливаются требования,
связанные с обеспечением безопасности
в области использования атомной энергии
рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ______________ __________
(наименование органа
по сертификации)
М.П. ______________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
об испорченных бланках сертификатов соответствия продукции
Акт составлен комиссией в составе:
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ _____________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, инициалы, имя, отчество (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, инициалы, фамилия имя, отчество (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, инициалы, фамилия имя, отчество (при наличии)
назначенной ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование, дата, номер документа)
N п/п Учетный номер бланка Наименование продукции, на которую выписывался документ Организация - получатель документа Причины порчи бланка Примечание
1 2 3 4 5 6
Выводы и предложения комиссии: ______________ ______ ______________ ______
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ _______
(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии:
______________ ______ ______________ _______
(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)
______________ ______ ______________ _______
(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)
______________ ______ ______________ _______
(подпись) (фамилия имя, отчество (при наличии)
"__" ____________ 20__ г.
