Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 января 2010 г. N 23н
Форма
______________ ______ ________________
(наименование медицинской организации
______________ ______ ________________
(адрес)
Акт
об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую обратилась мать после родов
Руководитель медицинской организации ______________ ______ ______________,
(фамилия, имя, отчество)
лечащий врач ______________ ______ ______________ ____________________,
(фамилия, имя, отчество)
юрист ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт о том, что "__" ______________ ______ г.
(дата)
в ____ часов _____ минут в ______________ ______ ______________ _________
(наименование медицинской организации)
гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и
сообщившая о себе следующие сведения ______________ ___________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ______________ ______ ______________ ________ <*>,
родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула
медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на
усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,
отчества и временном помещении ребенка на полное государственное
обеспечение.
Сведения о ребенке: _________ пол, дата рождения: "__" ___________ _____ г.
Руководитель медицинской организации ______________ ______ _____________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Лечащий врач ______________ ______ ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Юрист ______________ ______ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
Представитель органа
опеки и попечительства ______________ ______ ______________ ___________
(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)
М.П.
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.
