Приложение N 23
к п. 2.8 Правил
(введено Приказом МЧС России
от 03.04.2017 N 146)
Рекомендуемый образец
"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДЕНО"
______________ ______________ ______________ ______________
(должность) (должность)
______________ ______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________ ______________
(подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
МП МП (при наличии)
АКТ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА ЗС ГО
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(инвентарный номер ЗС ГО, наименование эксплуатирующей организации)
"__" ________ 20__ г. ______________ ______
(населенный пункт)
Комиссия в составе: председателя ______________ ______ ___________________
(должность, фамилия, инициалы)
членов комиссии: ______________ ______ ______________ __________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ __________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ __________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ __________________
(должность, фамилия, инициалы)
Назначенная приказом (распоряжением) ______________ ______ _______________
(наименование органа, организации)
от "__" ________ 20__ г. N ______ на основании ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
провела осмотр ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование объекта, адрес местонахождения)
и рассмотрела предоставленную комиссии техническую документацию:
1. Год ввода в эксплуатацию ____ г.
2. Физическое состояние конструкций ЗС ГО (протечки, герметичность):
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3. Физическое состояние и работоспособность системы вентиляции:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
4. Физическое состояние и работоспособность системы энергоснабжения:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
5. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
6. Физическое состояние и работоспособность системы канализации:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
7. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
8. Наличие необходимой документации ЗС ГО: ______________ _________________
9. Заключение комиссии: перевести ЗС ГО инв. N ___________
из типа: ____________
в тип: ______________
Приложение: перечень документов, прилагаемых к акту об изменении типа ЗС ГО
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии ______________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы)
