Приложение N 8
к Порядку организации оказания
медицинской помощи лицам,
заключенным под стражу
или отбывающим наказание
в виде лишения свободы
Рекомендуемый образец
Акт
об отсутствии возможности приема в следственный изолятор
по медицинским показаниям
______________ ______________ "__" ________ 20__ г.
(Наименование учреждения УИС)
Мною, ______________ ______ ______________ __________________________,
(должность медицинского работника, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г. в ___________ час. ___________ минут в помещении
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место проведения осмотра)
был освидетельствован ______________ ______ ______________ ______________
(Ф.И.О., дата рождения освидетельствованного лица)
на предмет возможности приема в ______________ ______ ____________________
(указать наименование учреждения)
При проведении осмотра установлено:
Жалобы на состояние здоровья: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Данные объективного осмотра: ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Предварительный диагноз: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Рекомендации о необходимости направления больного в медицинское учреждение
государственной и муниципальной систем здравоохранения с указанием профиля
учреждения: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________________ ___________ ______________ ___________
(Должность медицинского работника, (подпись) (расшифровка подписи)
проводившего осмотр)
Настоящий акт составлен в трех экземплярах:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Экземпляр N 1:
___________ ______________ ______ ______________
(подпись) (должность, Ф.И.О. начальника конвоя)
Экземпляр N 2:
___________ ______________ ______ ______________
(подпись) (должность, Ф.И.О. сотрудника
дежурной службы СИЗО)
Экземпляр N 3:
___________ ______________ ______ ______________
(подпись) (должность, Ф.И.О. медицинского
работника)
