Акт о случае профессионального заболевания (образец заполнения)
См. также: Подборка форм: Оформление социальных выплат в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями
Приложение
к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора
в Белгородской области
(административная территория)
Гаджиев Г.А.
(Ф.И.О., подпись)
4 марта 2020 год
Печать
Акт
о случае профессионального заболевания
от 4 марта 2020 года
1. Воронков Александр Сергеевич, 12 апреля 1971 г.
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения
26 февраля 2020 г. ЗАО "Клиника Здоровья"
(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз
4. Наименование организации публичное акционерное общество "Полироль"
(полное наименование,
адрес: 308002, Российская Федерация, г. Белгород,
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
пр-т Б. Хмельницкого, д. 96
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства лакокрасочный цех N 3
6. Профессия, должность мастер участка гальвано- и лакокрасочных покрытий
7. Общий стаж работы 9 лет 10 месяцев
8. Стаж работы в данной профессии 7 лет 11 месяцев
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных
производственных факторов 7 лет 11 месяцев
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, вносятся с отметкой "со слов работающего")
10. Дата начала расследования 12 февраля 2020 г.
Комиссией в составе
председателя Зубов В.В., начальник отдела охраны труда и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
Троцкий С.А., старший специалист службы безопасности
(Ф.И.О., должность)
Черкашин С.А., начальник лакокрасочного цеха N 3,
Зимовец Т.Н., начальник отдела кадров
проведено расследование случая профессионального заболевания
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
11 февраля 2020 г.
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае
профессионального заболевания или отравления
13. Сведения о
трудоспособности переведен на другую работу
(трудоспособен на своей работе, утратил
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре,
при обращении (нужное подчеркнуть)
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального
заболевания направление в центр профессиональной патологии от 2 февраля 2020 г.
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке,
производстве или (и) профессиональной группе нет
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования, расстройства рабочего процесса системы вентиляции,
(дается полное описание конкретных фактов
в результате чего произошло выделение вредных веществ в количествах,
несоблюдения технологических регламентов,
значительно превышающих допустимые
производственного процесса, нарушения транспортного
режима эксплуатации технологического оборудования,
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
безопасности, производственной санитарии;
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
механизмов, средств индивидуальной защиты;
отсутствия мер и средств спасательного характера,
приводятся сведения из санитарно-гигиенической
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или
веществ отравление парами краски средней степени тяжести
(указывается
количественная и качественная характеристика вредных
производственных факторов в соответствии с требованиями
гигиенических критериев оценки и классификации условий
труда по показателю вредности и опасности факторов
производственной среды, тяжести и напряженности
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
нет
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в
результате расстройства рабочего процесса системы вентиляции.
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
Приточно-вытяжная система вентиляции: комнатная установка с рекуперацией тепла Blauberg CIVIC EC LB 300
Непосредственной причиной заболевания послужило выделение
(указывается
вредных веществ в количествах, значительно превышающих допустимые
конкретный вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
нет
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или
отравлений предлагается: ремонт системы вентиляции; проведение внепланового инструктажа
по охране труда с пострадавшим и другими работниками, выполняющими работы участка гальвано- и лакокрасочных покрытий
23. Прилагаемые материалы расследования приказ о создании комиссии
по расследованию случая профессионального заболевания;
заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда застрахованных;
заключение медицинской экспертизы
24. Подписи членов комиссии:
Троцкий Троцкий С.А. 4 марта 2020 г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Зубов Зубов В.В. 4 марта 2020 г.
Черкашин Черкашин С.А. 4 марта 2020 г.
Зимовец Зимовец Т.Н. 4 марта 2020 г.
М.П.
