Акт о случае профессионального заболевания (образец заполнения)
См. также: Подборка форм: Оформление социальных выплат в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями
Приложение
к Соглашению
о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с работниками при нахождении
их вне государства проживания,
от 9 декабря 1994 года
Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
Лепехин Лепехин Замир Акимович
(подпись, Ф.И.О.)
4 марта 2020 г.
Место печати
АКТ
о несчастном случае на производстве
Коды 101174756
1. Название предприятия, регистрационный номер ФХ "Бродок"
1.1. Государство Республики Беларусь
1.2. Адрес предприятия:
Область Республика Беларусь, Минская обл.,
Город, улица, N дома г. Минск, пер. 1-й Загородный, д. 22а, пом. 3.
Банковские реквизиты ОАО "Сберегательный банк "Беларусбанк" S.W.I.F.T.:AKBBBY2X; УНП: 100325912; Телекс: 252408 PION BY
1.3. Форма собственности частная
(государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
Молочный цех
2. Отрасль экономики (министерство, ведомство)
3. Предприятие, направившее работника Российская Федерация,
ОАО "Веселый молочник", 127591, г. Москва, улица Дубнинская, дом 79, комната 24, этаж 3
(государство, название предприятия, адрес, банковские реквизиты,
Акционерное общество "Райффайзенбанк" ИНН 7744000302 БИК 044525700 КПП 775001001 К/с 30101810200000000700
отрасль экономики, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего Воронков Александр Сергеевич
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) 45 лет
7. Профессия, должность Наладчик доильных аппаратов
разряд, класс
8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай 12 лет
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда 2 октября 2015 г.
(дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный 15 сентября 2015 г.
9.2. Обучение по безопасности труда 10 октября 2014 г.
9.3. Первичный (повторный) инструктаж 23 марта 2019 г.
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности -
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров -
10. Дата и время несчастного случая 2 марта 2020 г.
10 часов 15 минут
(число, месяц, год, время)
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая Попадание кисти под пресс
11.1. Причины Сбой работы оборудования
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы
Пресс-тележка для творога ПТТ-200, 2019 год
(наименование, тип, марка, год выпуска,
предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения нет
(согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз Перелом кисти
(предварительный, окончательный)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Проведение внепланового инструктажа 10 марта Зубов В.В.
NN Наименование Срок Исполнитель Отметка о п/п мероприятий исполнения выполнении
13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по охране труда
Зубов Владимир Владимирович ФХ "Бродок"
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
(статьи, параграфы, пункты положений нормативных документов, нарушенных ими)
14. Очевидцы несчастного случая Румянцева В.А., Синюхин А.В.
Акт составлен 4 марта 2020 г.
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда Троцкий
Троцкий С.А., старший специалист службы по охране труда
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда
Черкашин Черкашин С.А.
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)
Зимовец Зимовец Т.Н.
(подпись, Ф.И.О.)
