Приложение N 5
к Временному положению
об особенностях голосования,
установления итогов голосования
при проведении голосования
на выборах, референдумах
в течение нескольких дней подряд
АКТ
о проведении голосования с использованием стационарного ящика для голосования и сейф-пакета
(наименование выборов, референдума, при совмещении - всех выборов, референдумов)
Мы, нижеподписавшиеся члены участковой комиссии участка N ____, составили акт о том, что "__" ______________ 20__ года в __ час. __ мин. в помещении участковой комиссии присутствующим был представлен пустой стационарный ящик для голосования N ___, который затем был опечатан и использован при проведении голосования в помещении для голосования.
Данные о числе бюллетеней: <*> Вид бюллетеня Вид бюллетеня
Получено для проведения голосования
Выдано избирателям, участникам референдума
Возвращено испорченных избирателями, участниками референдума
Возвращено неиспользованных избирателями, участниками референдума
По завершении голосования с использованием стационарного ящика для голосования N _____ бюллетени были перемещены в сейф-пакет N ____, который запечатан.
"__" __________ 20__ года
__ час. __ мин.
Члены участковой комиссии,
проводившие голосование:
МП (подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, присутствовавшие
при проведении голосования:
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Отрывные квитанции с нанесенным номером сейф-пакета в количестве _________ штук выданы следующим наблюдателям:
(инициалы, фамилия) (подпись)
(инициалы, фамилия) (подпись)
(инициалы, фамилия) (подпись)
Невостребованные отрывные квитанции с нанесенным номером сейф-пакета в количестве _________ штук переданы на хранение секретарю участковой комиссии.
Члены участковой комиссии,
проводившие голосование:
МП (подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, присутствовавшие
при проведении голосования:
(подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
При подсчете голосов избирателей/участников референдума число
бюллетеней установленной формы, обнаруженных при вскрытии сейф-пакета
N ________, - ______________ ______ ______________ ________ <*>.
(число цифрами и прописью)
"__" __________ 20__ года
__ час. __ мин.
Члены участковой комиссии:
МП (подпись) (инициалы, фамилия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> При совмещении выборов, референдумов указывается по каждому виду бюллетеней.
