Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 12 мая 2006 г. N 1112-Пр/06
Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
АКТ
о результатах инспекционной проверки организации
деятельности психоневрологических интернатов
системы социальной защиты населения
субъектов Российской Федерации
"__" ______________ 2006 ______________ _________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с Приказом Руководителя Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от
"__" ____________ 2006 N ____ "О контроле организации деятельности
психоневрологических интернатов" проведена инспекционная проверка:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
______________ ______ ______________ ________________________
проводимой инспекционной проверки)
Инспекционная группа в составе:
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы руководителя (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица; информацию о деятельности организации, по
отношению к которой проводилась инспекционная проверка)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
В ходе инспекционной проверки установлено:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том
числе о выявленных нарушениях в соответствии с перечнем вопросов)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Выводы:
______________ ______ ______________ ________________________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи членов инспекционной группы:
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)
руководителя инспекционной
группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки
представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении
инспекционной проверки, его подпись)
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр
передан ______________ ______ ______________ __________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)
К акту прилагаются документы или их копии, связанные с
результатами инспекционной проверки организации деятельности
психоневрологических интернатов системы социальной защиты
населения субъектов Российской Федерации.
