Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 27.09.2006 N 2209-Пр/06
Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
Акт
о результатах инспекционной проверки по контролю
за соблюдением государственных стандартов
социального обслуживания
"__" ______________ 200_ г. ______________ _________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с приказом Руководителя Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития от
"__" ______ 2006 г. N ____ проведена инспекционная проверка:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
______________ ______ ______________ ________________________
проводимой инспекционной проверки)
Инспекционная группа в составе:
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы руководителя (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица; юридический
адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица, информацию о деятельности организации, по
отношению к которой проводилась инспекционная проверка)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
В ходе инспекционной проверки установлено:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том
числе о выявленных нарушениях)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Выводы:
______________ ______ ______________ ________________________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Предложения:
______________ ______ ______________ ________________________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи членов инспекционной группы:
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
руководителя инспекционной
группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
______________ ______ ______________ _______________________
(должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки
представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении
инспекционной проверки, его подпись)
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр
передан:
______________ ______ ______________ ________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего настоящий Акт
по результатам инспекционной проверки)
К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с
результатами инспекционной проверки.
