Приложение 9
к СанПиН 2.6.1.2368-08
УТВЕРЖДАЮ
______________ _______
(подпись руководителя)
"__" ______________ г.
АКТ
о расходовании и списании открытых радионуклидных источников
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название подразделения радионуклидной терапии)
Настоящий акт составлен сотрудниками ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. непосредственного исполнителя работ и Ф.И.О. лица, ответственного
за хранение радионуклидных источников)
в том, что полученные по требованию N ____ от "__" ______ г. радионуклидные
источники ______________ ______ ______________ _______________________
(наименование, номер источника, тип радионуклида)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(при большом количестве источников приложить отдельные листы
с перечнем источников)
в количестве _______ штук с общей активностью ______________ ______________
_________________ на "__" _______________ г.
использованы для ______________ ______ ______________ __________________
(указать характер работы)
В процессе хранения и работы ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(краткое описание того, что произошло с исходным
радионуклидным источником)
Отходы в виде ______________ ______ ______________ ____________________
сданы на захоронение по документу N _______ от "__" ______________ г.
Остатки источников в количестве ______ штук общей активностью _____________
на "__" _________ г. переданы на хранение для выдержки на распад до фоновой
активности.
Непосредственный исполнитель работ ______________ ______ ________________
(подпись) (расшифровка Ф.И.О.)
Ответственный за хранение
радионуклидных источников ______________ ______ ________________
(подпись) (расшифровка Ф.И.О.)
"__" __________________ г.
