Приложение N 5
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602
Рекомендуемый образец
АКТ N ____
о расследовании группового несчастного случая,
тяжелого несчастного случая либо несчастного случая
со смертельным исходом с обучающимся
Расследование ______________ ______ __________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным
исходом)
происшедшего ______________ ______ ______________ ___________________ в,
(дата и время несчастного случая)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
проведено в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,
осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/ ______________ ______ ______________ _______________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
с участием ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)______________ ___________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _______________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
класс, группа, курс ______________ ______ ______________ ________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно
проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого
произошел несчастный случай ______________ ______ ______________ ________
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________ ______ ______________ _____________________
4. Место несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее.)
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая ______________ ______ _______________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ _______
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами
несчастного случая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с
указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за
нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7
настоящего акта)
9. Несчастный случай ______________ ______ _____________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)
деятельностью.
10. Учет несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается наименование организации
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
руководителя организации),
где подлежит учету и несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
12. Прилагаемые материалы расследования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии ______________ ______ _________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ______________ ______ _________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ ______ _________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ ______ _________________ _______
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.
М.П.
