Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность
МП ______________ ______
(дата)
АКТ N ____
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая ______________ ______ _________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при
наличии) учредителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в
организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/ ______________ ______ ______________ _______________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _______________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
класс, группа, курс ______________ ______ ______________ ________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение
мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Место несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее)
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
смотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья ______________ ________________
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения ______________ ______ ______________ _____________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с результатом освидетельствования,
если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая ______________ ______ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ ______
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Несчастный случай ______________ ______ _____________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)
деятельностью.
14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых
и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием
статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего
акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
Председатель комиссии ______________ _________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ______________ _________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _________________ __________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.
