Приложение N 10
к Методическим указаниям
МУ 2.6.1.1892-04
УТВЕРЖДАЮ
______________ _________
(подпись руководителя)
"____" _____________ г.
АКТ
О РАСХОДОВАНИИ И СПИСАНИИ ОТКРЫТЫХ
РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(название подразделения ядерной медицины)
Настоящий акт составлен сотрудниками ______________ ______________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(Ф.,И.,О. непосредственного исполнителя работ и
Ф.,И.,О. ответственного за хранение радионуклидных источников)
в том, что полученные по требованию N ______ от "____" ________ г.
радионуклидные источники ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, номер источника, тип радионуклида)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(при большом количестве источников приложить отдельные листы
с перечнем источников)
в количестве __________ штук с общей активностью _________________
на "_____" _____________ г. использованы для ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(указать характер работы)
В процессе хранения и работы ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
(краткое описание того, что произошло с исходным радионуклидным
источником)
Отходы в виде ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
сданы на захоронение по документу N ______ от "____" __________ г.
Остатки источников в количестве ______________ ______________ штук
общей активностью ______________ ______ ______________ _________
на "____" ________________ г. переданы на хранения для выдержки на
распад до фоновой активности.
Непосредственный исполнитель работ ______________ ________________
(подпись)
______________ ______ ______________ _____________
(расшифровка Ф.,И.,О.)
Ответственный
за хранение радионуклидных источников ______________ _____________
(подпись)
______________ ______ ______________ _____________
(расшифровка Ф.,И.,О.)
"_____" ______________ _______ г.
