Приложение N 4
к Порядку
Рекомендуемый образец
Акт
о расследовании группового несчастного случая,
тяжелого несчастного случая либо несчастного случая
со смертельным исходом с лицом, проходящим
спортивную подготовку
N ________
Расследование ______________ ______ __________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего ______________ ______ ______________ _____________________
(дата и время несчастного случая)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая спортивную подготовку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы руководителя)
проведено в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную
подготовку, в составе: ______________ ______ ______________ ______________
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
с участием ______________ ______ ______________ _______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) ______________ __________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________ ______ _______________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего
спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во
время которого произошел несчастный случай ______________ _________________
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим ______________ ______ ______________ _____________________
4. Место несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
(краткое описание места несчастного случая
с указанием опасных и (или) вредных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
осмотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая ______________ ______ _______________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные
в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья ______________ ________________
(на основании
медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ _______
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами
несчастного случая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей,
пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7
настоящего акта)
9. Несчастный случай ______________ ____________ со спортивной подготовкой.
(связан/не связан -
указывается соответствующее)
10. Учет несчастного случая ______________ ______ ______________ ________
(указывается наименование организации
(фамилия, инициалы руководителя организации),
где подлежит учету и регистрации
несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N п/п Наименование мероприятия Срок исполнения Исполнитель Отметка о выполнении
12. Прилагаемые материалы расследования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии ______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Члены комиссии: ______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
______________ _______________ _____________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.
