Приложение N 5
к типовому договору
о подключении (технологическом
присоединении) к централизованной
системе холодного водоснабжения
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 29.06.2017 N 778,
от 30.11.2021 N 2130)
(форма)
АКТ
о подключении (технологическом присоединении) объекта
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем организацией водопроводно-канализационного
хозяйства, в лице ______________ ______ ______________ _________________,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(положение, устав, доверенность - указать
нужное)
с одной стороны, и ______________ ______ ______________ ________________,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем заказчиком, в лице ______________ _________________,
(наименование должности,
фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________ ______ ______________ _________,
(положение, устав, доверенность - указать
нужное)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий
акт. Настоящим актом стороны подтверждают следующее:
а) мероприятия по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых
сетей и оборудования объекта ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(объект капитального строительства, на котором предусматривается
потребление холодной воды, объект централизованных систем холодного
водоснабжения - указать нужное)
(далее - объект) к подключению (технологическому присоединению) к
централизованной системе холодного водоснабжения выполнены в полном объеме
в порядке и сроки, которые предусмотрены договором о подключении
(технологическом присоединении) к централизованной системе холодного
водоснабжения от "__" ____________ 20__ г. N _________ (далее - договор о
подключении);
б) мероприятия по промывке и дезинфекции внутриплощадочных и (или)
внутридомовых сетей и оборудования выполнены, при этом фиксируются
следующие данные:
результаты анализов качества холодной воды, отвечающие
санитарно-гигиеническим требованиям: ______________ ______ ______________;
сведения об определенном на основании показаний средств измерений
количестве холодной воды, израсходованной на промывку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
в) узел учета допущен к эксплуатации по результатам проверки узла
учета:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(дата, время и местонахождение узла учета)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших
участие в проверке)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(результаты проверки узла учета)
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла
учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены
контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)
г) организация водопроводно-канализационного хозяйства выполнила
мероприятия, предусмотренные Правилами холодного водоснабжения и
водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного
водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты
Правительства Российской Федерации", договором о подключении
(технологическом присоединении), включая осуществление фактического
подключения объекта к централизованной системе холодного водоснабжения
организации водопроводно-канализационного хозяйства.
Величина подключаемой мощности (нагрузки) в точке (точках) подключения
составляет:
в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).
Величина подключаемой мощности (нагрузки) объекта отпуска горячей воды
составляет:
в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);
в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).
Точка (точки) подключения объекта:
точка 1 ______________ ______;
точка 2 ______________ ______;
д) границей балансовой принадлежности объектов централизованной системы
холодного водоснабжения организации водопроводно-канализационного хозяйства
и заказчика является ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым
определяется граница балансовой принадлежности организации
водопроводно-канализационного хозяйства и заказчика)
Схема границы балансовой принадлежности
;
е) границей эксплуатационной ответственности объектов централизованной
системы холодного водоснабжения организации водопроводно-канализационного
хозяйства и заказчика является:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым
определяется граница балансовой принадлежности организации
водопроводно-канализационного хозяйства и заказчика)
Схема границы эксплуатационной ответственности
.
Организация водопроводно- Абонент
канализационного хозяйства
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.
