Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказов Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н,
от 14.11.2016 N 640н)
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
______________ ____________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________ ________________
______________ ______ ______________ ________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
______________ ______ ______________ ________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший ______________ ___________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
______________ ______ ______________ ________________________
3. Организация, направившая работника ______________ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
______________ ______ ______________ ________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ____________________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ____________________
дата рождения ______________ ______ ______________ _____________
профессия (должность) ______________ ______ ______________ ______
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай ______________ ______________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________ ______ _______________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
______________ ______ ______________ ________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
______________ ______ ______________ ________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ______________ ____________ <*>
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку
условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>
7. Описание обстоятельств несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
______________ ______ ______________ ________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
______________ ______ ______________ ________________________
установленные в ходе расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________ ______ __________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
______________ ______ ______________ ________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
______________ ______ ______________ ________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
требований:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
______________ ______ ______________ ________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
______________ ______ ______________ ________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
______________ ______ ______________ ________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
______________ ______ ______________ ________________________
степень его вины в процентах)
______________ ______ ______________ ________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ______________ ____________
(фамилии, инициалы, дата)
______________ ____________
--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 6.1 указывается "не проводилась", пункт 6.2 не заполняется.
