Приложение N 1
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
Российской Федерации
от 24 октября 2002 г. N 73
(в ред. Приказов Минтруда России
от 20.02.2014 N 103н,
от 14.11.2016 N 640н)
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
______________ ____________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________ ________________
______________ ______ ______________ ________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
______________ ______ ______________ ________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ______________ ______ ____________________
(наименование, место нахождения,
______________ ______ ______________ ________________________
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________ ______ ______________ ________________________
принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
______________ ______ ______________ ________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
3. Организация, направившая работника ______________ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
______________ ______ ______________ ________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ____________________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ____________________
дата рождения ______________ ______ ______________ _____________
профессиональный статус ______________ ______ ___________________
профессия (должность) ______________ ______ ______________ ______
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________ __________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________ ______ ______________ ________
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________ _______________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
______________ ______ ______________ ________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________ _______________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
______________ ______ ______________ ________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________ ______ ______________ ________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________ ______ ______________ ________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ______________ ________ <*>
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку
условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>
8. Обстоятельства несчастного случая
______________ ______ ______________ ________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
______________ ______ ______________ ________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
______________ ______ ______________ ________________________
установленные в ходе расследования)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
8.1. Вид происшествия ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________ ______ ______________ ________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________ ______ __________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
______________ ______ ______________ ________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ______________ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ______________ ______ _____________
(указать основную
и сопутствующие причины
______________ ______ ______________ ________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
______________ ______ ______________ ________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
______________ ______ ______________ ________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
______________ ______ ______________ ________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
______________ ______ ______________ ________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
______________ ______ ______________ ________________________
степень его вины в процентах)
______________ ______ ______________ ________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ______________ ____________
(фамилии, инициалы, дата)
______________ ____________
--------------------------------
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.
