УТВЕРЖДАЮ
_________ /______________ _______________
(подпись, фамилия, инициалы руководителя)
"__"_____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
АКТ N ________
о медицинской аварии в учреждении
1. Дата и время медицинской аварии: ______________ ________________ (число, месяц, год и время медицинской аварии).
2. Учреждение, работником которого является пострадавший: ______________ ___________________ (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя).
3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник: ______________ ______ ______________ ______.
4. Сведения о пострадавшем работнике:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии): ______________ ________,
пол (мужской, женский): ______________ ______,
дата рождения: "__"_________ ____ г., _____ полных лет.
5. Наличие беременности: ______________, срок: ___ недель или грудного вскармливания ребенка: __________________.
6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации: ________________, стаж работы в организации: ____________, в том числе в данной должности: ____________________.
7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии (руководитель структурного подразделений, другие должностные лица): ______________ _______________.
8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация: ______________ _______ (число, месяц, год).
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария: ____________________ (число, месяц, год).
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:
с "__"_________ 20__ г. по "__"_________ 20__ г.
(если не проводилось - указать).
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария: ______________ _______ (число, месяц, год, N протокола).
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария: ______________ ___________.
10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий: ______________ __________________.
11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки): ______________ __________________.
12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук): ______________ ______ _____________.
13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего: ______________ ______.
14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины): ______________ ______________.
15. Очевидцы аварии: ______________ ______ ______________ ______.
16. Характеристика предположительного источника инфекции: результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:
экспресс-диагностика (дата, результат): _________________,
ИФА (дата, результат): ______________ ___________________,
ИБ (дата, результат): ______________ ______ _____________,
ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции: ______________ _________,
антиретровирусная терапия: ______________ _______________,
иммунный статус: ______________ ______ _________________,
вирусная нагрузка: ______________ ______ _______________,
результаты обследования на ВГВ (дата, результат): _________________,
результаты обследования на ВГС (дата, результат): _________________,
данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне": ______________ _______.
17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика:
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат): __________________,
результаты обследования на ВГВ (дата, результат): ______________,
результаты обследования на ВГС (дата, результат): ______________.
18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности):
V1: ______________ ______________,
V2: ______________ ______________,
V3: ______________ ______________,
RV: ______________ ______________,
напряженность иммунитета к гепатиту B: ______________ ________.
19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов (если АРВТ не проводилась, указать причину): ______________ ______________.
"__"_________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность ______________ _________
Подпись ______________ __________
