Приложение 15
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
________ /______________ _______________
(подпись, фамилия, инициалы руководителя)
"__" __________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
АКТ N ____________
О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ
1. Дата и время медицинской аварии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год и время медицинской аварии)
2. Учреждение, работником которого является пострадавший
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,
инициалы руководителя)
3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная
ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший
работник
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Сведения о пострадавшем работнике:
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
пол (мужской, женский)
дата рождения "__" ______________ ______ год _________ полных лет
5. Наличие беременности ____________________ срок _________ недель или
грудного вскармливания ребенка ______________ ___________________
6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
стаж работы в организации ____________, в том числе в данной
должности ______________ ______ ______________ _______________
7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии
(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по
охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении
которой произошла аварийная ситуация
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла
медицинская авария ______________ ______ ______________ _________________
(число, месяц, год)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошла медицинская авария:
с "__" _________ 20 г. По "__" _________ 20 г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошла медицинская авария
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год, N протокола)
9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале
медицинских аварий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:
(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной
иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими
жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент
аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения
ВИЧ-инфекцией пострадавшего
14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)
15. Очевидцы аварии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Характеристика предположительного источника инфекции:
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:
экспресс-диагностика (дата, результат)
ИФА (дата, результат)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ИБ (дата, результат)
ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции
антиретровирусная терапия
иммунный статус
вирусная нагрузка
результаты обследования на ВГВ (дата, результат)
результаты обследования на ВГС (дата, результат)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения
пациента в "серонегативном окне"
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика
результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)
результаты обследования на ВГВ (дата, результат)
результаты обследования на ВГС (дата, результат)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с
указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока
годности):
V1
V2
V3
RV
напряженность иммунитета к гепатиту B ______________ ______ ______________
19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов,
наименование препаратов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(если АРВТ не проводилась, указать причину) ______________ ________________
"__" __________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись ______________ _________
