Приложение 1
к Инструкции о порядке
ликвидации и консервации
подземных сооружений,
не связанных с добычей
полезных ископаемых
АКТ
О ЛИКВИДАЦИИ (КОНСЕРВАЦИИ) ПОДЗЕМНОГО СООРУЖЕНИЯ
На основании рассмотренных документов:
______________ ______ ______________ ________________________
(приводится перечень документов с указанием организаций, их
______________ ______ ______________ ________________________
утвердивших, и дат утверждения)
подземное сооружение ______________ ______ ______________ _______
(полное наименование подземного сооружения,
______________ ______ ______________ ________________________
организации, на балансе которой оно находится, юридический адрес
______________ ______ ______________ ________________________
организации)
на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на
пользование недрами от _________________ N _____________, выданной
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование организаций)
и горноотводного акта от ______________ ______ N ______, выданного
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
в соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации "О
недрах" признано ликвидированным (законсервированным).
Акт о ликвидации (консервации) подземного сооружения выдан
"__" _____________ 19__ г.
Настоящий акт составлен в четырех экземплярах, внесен в реестр
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование управления округа (управления) Госгортехнадзора
______________ ______ ______________ ________________________
России)
за N ______
Руководитель органа Руководитель Руководитель
исполнительной власти территориального территориального
субъекта Российской органа МПР России органа
Федерации Госгортехнадзора
России
______________ ______ ______________ ________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
