УТВЕРЖДАЮ
Иванов Иванов И.И.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
14 сентября 5
"--" -------------- 201- г.
Печать
12
АКТ N ----
о несчастном случае на производстве
1 сентября 2015 г., 9 ч 45 мин.
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------
______________ ______ ______________ ________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
______________ ______ ______________ ________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
ООО "Компания", 123456, г. Москва,
(являлся) пострадавший, ------------------------------------------
(наименование, место нахождения,
ул. Икорная, д. 1, тел. (495) 123-45-67, оптовая торговля,
------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
код ОКВЭД 51
------------------------------------------------------------------
принадлежность (код основного вида экономической деятельности
по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя -
______________ ______ ______________ ________________________
физического лица)
склад N 2
Наименование структурного подразделения --------------------------
______________ ______ ______________ ________________________
-
3. Организация, направившая работника ----------------------------
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
┌──┐
│4.│ Лица, проводившие расследование несчастного случая:
└──┘
Иванов И.И., директор, Петров А.В., начальник склада,
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Сидоров В.П., специалист по охране труда
------------------------------------------------------------------
┌──┐
│5.│ Сведения о пострадавшем:
└──┘
Романенко Валерий Федорович
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
12 января 1972 г.
дата рождения ----------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ------------------------------------------
грузчик
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
12 лет и 7 месяцев
------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
7 лет и 8 месяцев
в том числе в данной организации ---------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
15 января 2008 г.
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
---------
Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть) 1 сентября 2015 г.
которой произошел несчастный случай ------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
Не проводилась
------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
Не проводилось
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ------------------------------
(если не проводилось -
указать)
┌──┐
│7.│ Краткая характеристика места (объекта), где произошел
└──┘
несчастный случай
Полы ровные, не скользкие, без выбоин
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
______________ ______ ______________ ________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
______________ ______ ______________ ________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
-
------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
Не проводилась
труда -----------------------
8. Обстоятельства несчастного случая
1 сентября 2015 г. В.Ф. Романенко, грузчик ООО "Компания", придя
------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
на рабочее место на склад N 2, в 9.00 приступил к выполнению
------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
разгрузки стеллажей. В 9.45 В.Ф. Романенко, снимая со стеллажа
------------------------------------------------------------------
установленные в ходе расследования)
металлический ящик, опрокинул стеллаж с другими тяжелыми
------------------------------------------------------------------
предметами в свою сторону. В.Ф. Романенко упал и не смог встать.
------------------------------------------------------------------
Проходивший мимо сотрудник В.П. Сидоров помог ему выбраться
------------------------------------------------------------------
из завала и вызвал скорую помощь, которая примерно в 10.15
------------------------------------------------------------------
приехала на место происшествия. Бригада скорой помощи выполнила
------------------------------------------------------------------
необходимые действия и отправила пострадавшего в ГКБ N 1
------------------------------------------------------------------
┌────┐ ушиб ноги от падения предметов
│8.1.│ Вид происшествия ------------------------------------------
└────┘
______________ ______ ______________ ________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Согласно медицинскому заключению от 1 сентября 2015 г. о характере
полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и
степени тяжести, выданному Городской клинической больницей N 1 им.
Н.И. Пирогова, диагноз: закрытый перелом средней клиновидной кости
левой стопы со смещением (N 92.3). Согласно Схеме определения
степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на
производстве указанное повреждение относится к категории легкой
степени
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
Нет
наркотического опьянения -----------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
______________ ______ ______________ ________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
Сидоров В.П., проживающий по
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------
адресу: г. Москва, ул. Охлобыстина, д. 20, кв. 71,
тел. (499) 123-45-60
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
┌──┐ потеря равновесия
│9.│ Причины несчастного случая ----------------------------------
└──┘ (указать основную
и сопутствующие причины
______________ ______ ______________ ________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
-
------------------------------------------------------------------
┌───┐
│11.│ Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
└───┘
Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке
------------------------------------------------------------------
пользования помещениями склада в срок до 15.09.2015
------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших Иванов Иванов И.И. 14.09.2015
расследование несчастного случая -------------------------------
(фамилии, инициалы, дата)
Петров Петров А.В. 14.09.2015
-------------------------------
Сидоров Сидоров В.П. 14.09.2015
-------------------------------
