Приложение
к Соглашению о порядке расследования
несчастных случаев на производстве,
происшедших с гражданами одного
государства - члена Евразийского
экономического сообщества
при осуществлении трудовой деятельности
на территории другого государства - члена
Евразийского экономического сообщества
Форма Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______ ________________
(руководитель организации/работодатель)
______________ ______ ________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" _______________ 20__ г.
Место печати
АКТ N _______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________ ______ _________________
(число, месяц, год и время происшествия
______________ ______ ______________ _______________________
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________ ______ ______________ _____________________
(наименование, место нахождения,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия,
инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Сведения о пострадавшем: ______________ ______ ______________ ________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
пол (мужской, женский)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
дата рождения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
профессия (должность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ______________ ______ ______________ __________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ______________ ______
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения ______________ ______ ______________ ___________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая ______________ ______ ___________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________ _______________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ______________ ______ ______________
(фамилии, инициалы, дата)
______________ ______ ______________
______________ ______ ______________
______________ ______ ______________
