Приложение N ___
к Договору страхования груза, вывозимого
из Российской Федерации или ввозимого
в Российскую Федерацию, перевозимого транзитом
по территории Российской Федерации,
от "___"____________ ____ г. N ____
Акт
о гибели (повреждении) груза
г. __________ "___"________ ____ г.
В соответствии с условиями Договора страхования груза, вывозимого из
Российской Федерации или ввозимого в Российскую Федерацию, перевозимого
транзитом по территории Российской Федерации, от "___"_______ ____ г. N ___
комиссия в составе:
- от Страховщика - ______________ ______ ______________ ________________;
(должность, Ф.И.О. представителя, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
- от Страхователя - ______________ ______ ______________ _______________;
(должность, Ф.И.О. представителя, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
- от Перевозчика - ______________ ______ ______________ _______________ -
(должность, Ф.И.О. представителя, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
составила настоящий Акт о следующем:
1. На основании ______________ ______ ______________ ________________
Грузоотправитель ______________ ______ ______________ __________________
(наименование)
передал Перевозчику ______________ ______ ______________ ________________
(наименование)
груз для доставки Грузополучателю ______________ ______ _________________.
(наименование)
2. Сопроводительные документы на груз:
2.1. Товарная накладная ______________ ______ ______________ ________.
2.2. Товарно-транспортная накладная ______________ ___________________.
2.3. ______________ ______ ______________ _______________________.
2.4. ______________ ______ ______________ _______________________.
3. Транспортное средство: ______________ ______ ______________ ______.
4. Дата и адрес места погрузки ______________ ______ ________________.
5. Дата и адрес места выгрузки: ______________ ______ _______________.
6. Описание груза по сопроводительным документам:
6.1. Наименование груза: ______________ ______ ______________ _______.
6.2. Количество грузовых мест (вес груза): ______________ ____________.
6.3. Объявленная ценность груза: ______________ ______ ______________.
6.4. Вид тары (способ упаковки), маркировка и опломбирование груза:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7. Описание обстоятельств, повлекших наступление страхового случая в
виде гибели (повреждения) груза: ______________ ______ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
8. Исправность пломб и описание оттисков: ______________ _____________.
9. Определение причиненного страховым случаем ущерба:
определение веса груза производилось на ______________ ___________________.
(наименование измерительных приборов,
заводской номер и дата поверки)
Наим. груза По документам Фактически
кол-во мест вес груза стоимость кол-во мест вес груза стоимость
брутто нетто брутто нетто
Итого:
Стоимость причиненного ущерба составила: _____ (______________) ______.
10. К настоящему Акту приложены следующие документы:
- ______________ ______ ______________ _________________;
- ______________ ______ ______________ _________________;
- ______________ ______ ______________ _________________.
11. Настоящий Акт составлен в ___________ экземплярах.
Подписи лиц, составивших Акт:
Страховщик - ______________ ____________ /______________ ______________
(подпись/Ф.И.О.)
Страхователь - ______________ __________ /______________ ______________
(подпись/Ф.И.О.)
Перевозчик - ______________ ____________ /______________ ______________
(подпись/Ф.И.О.)
