Приложение З
к Инструкции по техническому обслуживанию
вагонов в эксплуатации
(Инструкция осмотрщику вагонов)
(обязательное)
┌─────────┐
Форма ВУ-25 │ 0358824 │
└─────────┘
АКТ N _______________
о повреждении вагона
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Составлен на станции ______________ _______________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
наименование код
┌─┐ ┌─┐
Перевозчик ______________ ______ ______________ _________________└─┘ └─┘
наименование код
Дата составления _____________ час. _____________ мин.
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Номер вагона └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Собственник ______________ ______________ └─┘ └─┘
наименование государства код
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Год постройки (месяц, год) └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта ______________ ___________ └─┘ └─┘
код
Наименование предприятия, выполнившего ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
ремонт ______________ ______ ______________ __________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
код
Пробег на момент повреждения вагона:
______________ ________ ______________ ________ ____________________
накопленный после капитального межремонтный
Причина повреждения ______________ ______ ______________ ________________
┌─┐ ┌─┐
______________ ______ ______________ ________________________ └─┘ └─┘
нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,
технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на ______________ ______ ______________ _____________________
N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Виновник повреждения: предприятие______________ ______ ________________
───────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────
1. Перечень повреждений вагона Количество поврежденных деталей Стоимость поврежденной детали Сумма
Стоимость восстановления повреждений ______________ ______ _______________
Общая сумма за повреждение вагона ______________ ______ __________________
Дополнительные данные: ______________ ______ ______________ _____________
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
2. Вагон подлежит ______________ ______ ______________ __________________
вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
Подписи перевозчика: ______________ ______ ______________ __________
должность, ф.и.о., подпись
Дополнительные подписи перевозчика:
<*>
────────────────────────────────────────────
должность, ф.и.о., подпись
<**>
────────────────────────────────────────────
должность, ф.и.о., подпись
М.П.:
Представитель предприятия, виновного в повреждении
вагона
─────────────────────────────────────── ────────────────
должность, ф.и.о., подпись
М.П.:
Вагон направляется для ремонта на ______________ _____________ завод (депо)
наименование
_________ ж.д., или предприятие промышленности ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование
вагонным депо ______________ ________со станции ______________ ____________
наименование наименование
______________ _________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
наименование
"_____"_____________20____г.
дата
Подписи Перевозчика ______________ ______ ______________ ________________
должность, ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта ______________ ______ ___________________
дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ________________
─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────
должность и подпись представителя вагонного депо
<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях,
повреждении рефрижераторного подвижного состава.
<**> Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
