Министерство здравоохранения СССР приказом Минздрава СССР
от 2 июня 1981 г. No. 590
______________ __________________
(наименование учреждения,
организации, предприятия) Утверждаю:
______________ ________________
должность
АКТ No. ________ ______________ ______ ______________
на изъятие из изделий медицинс- (фамилия, и.о. и подпись руководителя
кой и иной техники узлов и де- учреждения, организации, предприятия)
талей, содержащих драгоценные
металлы
"____"______________ 19____ г. комиссия, назначенная приказом по _____
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование учреждения, организации, предприятия)
от "____"___________ 19___ г. в присутствии представителя ремонтного
предприятия системы "Медтехника"
___________________ ______________ ______________ _________________
должность фамилия, и.о. подпись
при демонтаже списанного оборудования произвела изъятие узлов и
деталей, содержащих драгоценные металлы, и установила:
┌─ ─┬────── ─┬────── ─┬──── ─┬──── ─┬─── ─┬─── ─┬── ─┬───────── ─┬───────┐
│No.│Наимено-│No. тех-│Инвен-│Наиме-│Коли-│Масса│Наи-│Масса (вес)│Заклю- │
│п/п│вание │ничес- │тарный│нова- │чест-│(вес)│ме- │драгметалла│чение │
│ │оборудо-│кого │номер │ние │во │изъя-│но- │ (гр) │комис- │
│ │вания, │паспорта│обору-│узлов │узлов│тых │ва- ├──── ─┬────┤сии о │
│ │аппара- │ │дова- │и де- │и де-│узлов│ние │В ед. │Все-│даль- │
│ │тов, │ │ния, │талей,│та- │и де-│драг│детали│го │нейшем │
│ │приборов│ │аппа- │содер-│лей, │та- │ме- │узла, │ │исполь-│
│ │и иных │ │ратов,│жащих │соде-│лей, │тал-│по │ │зовании│
│ │изделий │ │прибо-│драг- │ржа- │под- │ла │данным│ │узлов и│
│ │ │ │ров и │металл│щих │гото-│ │тех. │ │дета- │
│ │ │ │иных │ │драг-│влен-│ │пас- │ │лей, │
│ │ │ │изде- │ │ме- │ных к│ │порта │ │содер- │
│ │ │ │лий │ │талл │отп- │ │ │ │жащих │
│ │ │ │ │ │ │равке│ │ │ │драгме-│
│ │ │ │ │ │ │(кг) │ │ │ │талл │
├───┼────── ─┼────── ─┼──── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼────┼──── ─┼────┼───────┤
и т.д. до конца (линовка через 16 пунктов)
Оборотная сторона формы No. 42-МТ
┌─ ─┬────── ─┬────── ─┬──── ─┬──── ─┬─── ─┬─── ─┬── ─┬──── ─┬── ─┬───────┐
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└── ┴─────── ┴─────── ┴───── ┴───── ┴──── ┴──── ┴─── ┴───── ┴─── ┴───────┘
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
ИТОГО:
Председатель комиссии: ______________ __________________ ___________
должность фамилия, и.о. подпись
Члены комиссии: ______________ __________________ ___________
должность фамилия, и.о. подпись
______________ __________________ ___________
должность фамилия, и.о. подпись
______________ __________________ ___________
должность фамилия, и.о. подпись
Указанные данные в настоящем акте и
подотчеты проверил бухгалтер ___________________ ___________
фамилия, и.о. подпись
